참 가 신 청 서

이 름		주민 등록 번 호			성별	남 · 여
주 소					사 진
소 속	대학교 학과 년 재학( ), 휴학( ) / 소재지 :
e-mail			휴대전화
부모님 성함			부모님 연락전화
참가일자	❍ 참가희망 기간표시 (괄호 안에 ❍표기) - 1차 : 2018.8.21. ~ 8.23 ( ) - 2차 : 2018.8.28. ~ 8.30 ( ) ※ 차수는 선박객실 및 일정에 따라 조정될 수도 있음
의학정보	• 지병으로 인한 병원 진료 중 여부 예( ), 아니오( ) • 평소에 복용하는 약은? 있다( , 약품명 : ), 없다( )
지원 동기	200자 이내
상기 본인은 선박승선을 통한 청년해양진로탐색에 참가하고자 신청서를 제출하며 개인정보 보호법에 따라 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. • 개인정보 수집 및 이용 목적 : 여행자보험 가입, 행사안내 2018년 월 일 신 청 인 (인) (사)대한민국해양연맹 총재 귀하